Заявление-анкета обучающегося
Директору МБУ ДО УЦПО г.Уфы
от __________________________________
(Фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
Прошу зачислить меня на курсы подготовки по специальности:
___________________________
О себе дополнительно сообщаю:
Фамилия _____________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Имя ______________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Отчество _________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Дата рождения __________________ Образование ____________________________
(среднее, ср.-спец., высшее)
Основная специальность (профессия) _____________________________________
(по диплому)
Место работы ________________________________________________________________
Должность (профессия) _______________________________________________________
Телефон для связи_____________________________________________________________
(сотовый, домашний)
e-mail _____________________________________________________________
Телефон организации _____________________________________________________________
Для слушателей по электробезопасности:
стаж работы в должности, в каких ЭУ работает, на какую группу допуска направлен ___________________________________________________________________________________
прежняя гр.допуска , предыд. дата проверки знаний_______________________________________
Мною дано согласие на обработку персональных данных (согласно Федерального закона «О персональных данных «№ 152-ФЗ)
_____________________/________________
подпись расшифровка