Заявление-анкета обучающегося

Скачать в формате pdf

 

Директору МБУ ДО УПЦ НПО г.Уфы

городского округа г.Уфа РБ Басырову Г.Р.

от __________________________________

(Фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

Прошу зачислить меня на курсы подготовки по специальности:

___________________________

О себе дополнительно сообщаю:

Фамилия _____________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

Имя ______________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

Отчество _________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

Дата рождения __________________ Образование ____________________________

(среднее, ср.-спец., высшее)

Основная специальность (профессия) _____________________________________

(по диплому)

Место работы ________________________________________________________________

Должность (профессия) _______________________________________________________

Домашний адрес______________________________________________________________

Телефон для связи_____________________________________________________________

(сотовый, домашний)

Для слушателей по электробезопасности:

стаж работы в должности, в каких ЭУ работает, на какую группу допуска  направлен ___________________________________________________________________________________

прежняя гр.допуска , предыд. дата проверки знаний_______________________________________

Мною дано согласие на обработку персональных данных (согласно Федерального  закона «О персональных данных «№ 152-ФЗ)

_____________________/________________

подпись                       расшифровка